Merchandise Karnival Keluarga Sejahtera

Perhatian! Sila lengkapkan borang di bawah.

Ruangan yang wajib diisi

BUTIRAN PEMBELIAN

Produk	Kuantiti	Harga (RM)
Touch & Go Card Karnival Keluarga Sejahtera	54
JUMLAH


JUMLAH KESELURUHAN (RM)
Caj Perkhidmatan Peniaga (RM)

BUTIRAN PELANGGAN

Nama

Emel

Nombor HP

Nyatakan Cawangan Klinik Ajwa

BUTIRAN PEMBAYARAN

Kaedah Pembayaran

Perbankan Internet / Mesin Deposit Tunai

Penama	AJWA CORPORATION SDN BHD
No. Akaun	3192374814

PENGESAHAN

Akuan

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang telah saya masukkan di atas adalah benar dan saya akan bertanggungjawab sepenuhnya sekiranya ada maklumat yang tidak benar.

reCAPTCHA